コーヒーハウス（ホワイトハウス）FAXオーダーシート

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▼ご注文内容（商品番号、品名、単価、ご注文数をお書き下さい。）
＜記入例＞２５５２０　天使のため息　250ｇ　中細挽き　1000円　　4袋　4000円
１．
２．
３．
４．
５．
****************************ご注文された方*********************************
お名前：　　　　　　　　　フリガナ：　　　　　　　　　　　〒：
ご住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：
Ｅメール（お持ちなら）：
****************************お届け先が異なる場合****************************
お名前：　　　　　　　　　ＴＥＬ：
〒：　　　　　　　　　　　　ご住所：

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▼お客様へのご連絡方法（ご希望の方法をチェックして下さい）　　　　　　　
　□Ｅメールを希望　□電話を希望　□ＦＡＸを希望　　　
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▼お支払い方法（ご希望の方法をチェックして下さい）
□郵便振込
□銀行振込
□代金引換※配達時に宅配員に代金をお支払いください
□クレジットカード決済※顧客情報は厳守いたします
カードブランド名　 只今□JCBのみご利用できます
　　　　　
名義人(ローマ字)：
クレジットご登録の電話番号：
有効期限　 □□／□□ 　　
カード番号：□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
▼ラッピング/ギフトカード/のし（ご希望のものにチェックして下さい）
□ラッピング　□ギフトカード　□のし
備考：ラッピングNo./ギフトカード　メッセージの内容・のしの上書き・お名前など
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このＦＡＸが到着後に正式なご利用金額を計算し、ご連絡いたします。
郵便振替・銀行振込でのお支払いをご希望の場合、その後に送金をお願いします。

ＦＡＸ：03-6862-5773